Vragenlijst

Vragenlijst (Bertold Ulsamer)

Naam: ……………………
Geboortedatum: ……………………
Adres: ……………………..
Plaats: ……………………..
Tel.nr: …………………….
e-mailadres: ……………………..

Cliënt
Burgerlijke staat:
Naam en leeftijd van kinderen:
Hoeveel (half)broers en (half)zussen heb je?
Zijn er (half)broers en/of (half)zussen vroeg gestorven (jonger dan 30 jaar, doodgeboren,…)?
Hebben je broers of zussen op de een of andere manier een zwaar (nood)lot te dragen?
Is je vader of moeder gestorven voor je 15e jaar? Vader: Moeder:
Zijn er kinderen jong gestorven (ook miskramen/abortus):
Op welke leeftijd ben je getrouwd?
Hoeveel relaties/huwelijken heb je gehad?

Ouders
Hoe hebben je ouders elkaar leren kennen?
Hoe oud was je moeder toen?
Hoe oud was je vader toen?
Hoe oud waren ze toen ze trouwden?
Indien ze niet getrouwd waren of later gescheiden zijn, wat was de reden hiervoor?
Had je moeder vroeger belangrijke liefdes, verloofden of echtgenoten?
Had je vader vroeger belangrijke liefdes, verloofden of echtgenoten?
Hoeveel broers/zussen heeft je moeder (ook halfbroers en -zussen)?
Hoeveel broers/zussen heeft je vader (ook halfbroers en -zussen)?
Een op jonge leeftijd overleden familielid is vaak een van de belangrijkste oorzaken van een verstrikking.
Zijn er broers/zussen van je moeder op jonge leeftijd overleden?
Zijn er broers/zussen van je vader op jonge leeftijd overleden?
Zijn er broers/zussen van je grootouders van moederszijde op jonge leeftijd overleden?
Zijn er broers/zussen van je grootouders van vaderszijde op jonge leeftijd overleden?
Zijn er vaders/moeders met kinderen jonger dan 15 jaar overleden?
Is er een vrouw in de familie overleden tijdens de bevalling, aan de gevolgen van de bevalling of heeft zij er ernstig letsel aan overgehouden?

Familie
Misdaad, ernstig onrecht en zware schuld hebben hun uitwerking over meerdere generaties heen in de familie.
Heeft een familielid een misdaad begaan, zoals een moord of doodslag?
Was er een familielid de dader van seksueel misbruik?
Was er iemand in de familie ‘fout’ in de oorlog?
Is er iemand onrechtmatig erfgenaam?

Bijzondere noodlottigheden in de familie gaan vaak over uitgestoten familieleden, om andere ernstige noodlottige gebeurtenissen of om het verlies van je biologische ouders of je land van herkomst?
Heeft er iemand in de familie zelfmoord gepleegd?
Werd er iemand slachtoffer van een misdaad?
Was er iemand lichamelijk of verstandelijk gehandicapt?
Zat er iemand in een psychiatrische inrichting?
Zat er iemand in de gevangenis?
Ging er iemand failliet?
Was er iemand homofiel?
Is er iemand op de een of andere manier uit de familie gestoten of verzwegen?
Is er iemand weggelopen?
Zijn er onechte kinderen?
Werd er een kind aan pleegouders of familieleden weggegeven?
Zijn er adopties?
Werd er iemand uit zijn land verdreven of is hij eruit gevlucht?
Is er iemand met ouders van verschillende nationaliteiten?
Was er in de een of andere vorm een tragisch noodlot?
Is er sprake van dit soort noodlottige gebeurtenissen in de familie van je vader en moeder?
Of in de familie van je grootouders?
Of in de familie van je overgrootouders?
Zijn er familiegeheimen?